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구비서류 확인

※ 구비서류 미지참시 수령이 불가합니다.

※ 신청인과 의무기록 사본 수령인은 동일해야 합니다.

방문 수령 시 사본 수령인이 다를 경우, 수령인에 따른 구비서류를 지참하셔야 합니다.

위 [구비서류 안내] 참조

※ 방문 수령시‘신청인신분증’ 을꼭지참해주세요.

위임장 작성 예시

※ 동의서 및 위임장의 서명란은 ‘자필서명’만 인정 합니다
※ 만 14세 미만 환자의 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 법정대리인 증명 서류를 제출합니다.
※ ‘의료법 제21조제3항제1호의 환자의 동의를 받 은 친족’이 대리인에게 위임하는 경우에는 ‘환자의 동의서’에 대리인 위임에 대한 동의가 명시되어 있 거나 별도의 동의 또는 위임이 있어야 합니다.
※ 지정대리인으로부터 위임받은 복대리인인 경우 환자가 대리인에게 교부한 동의서 또는 위임장에 복대리에 대한 동의 또는 위임의 의사가 명시적으 로 나타나 있어야 합니다
(“복대리인 선임을 허용한다.” 는 문구를 직접 기재 후 환자 자필 서명)

동의서와 함께 제출해야 하니 동의서 예시도 꼭 확인해 주세요.

※ 동의서 및 위임장의 서명란은 ‘자필서명’만 인정 합니다
※ 만 14세 미만 환자의 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 법정대리인 증명 서류를 제출합니다.
※ ‘의료법 제21조제3항제1호의 환자의 동의를 받 은 친족’이 대리인에게 위임하는 경우에는 ‘환자의 동의서’에 대리인 위임에 대한 동의가 명시되어 있 거나 별도의 동의 또는 위임이 있어야 합니다.
※ 지정대리인으로부터 위임받은 복대리인인 경우 환자가 대리인에게 교부한 동의서 또는 위임장에 복대리에 대한 동의 또는 위임의 의사가 명시적으 로 나타나 있어야 합니다
(“복대리인 선임을 허용한다.” 는 문구를 직접 기재 후 환자 자필 서명)

위임장과 함께 제출해야 하니 위임장 예시도 꼭 확인해 주세요.